Рак желудка - руководство для всех или "объясните на пальцах"

Этот раздел предоставляет пациентам ясную и доступную информацию о раке желудка, поддерживая в трудные моменты и разряжая обстановку непринужденным юмором. Всем кому не подойдет этот стиль - тоже пойму, на сайте есть второй вариант, ближе к академическому. Wellcome !

I. База

Все дело в сложном строении клетки.
Надеюсь все знают, что мы состоим из маленьких клеток ?

Это и есть рак :(

Если вы все еще здесь...поехали !

Краткая предыстория о том, почему вообще возможна такая хворь как рак

Представьте, что Ваше тело – это огромный город, а каждая клетка – маленький завод. Этот завод работает чётко: у него есть начальник (ядро), где лежит главный план (ДНК), рабочие (рибосомы), которые по этому плану делают детали (белки), и печки (митохондрии), дающие энергию.

Когда заводу нужно размножиться (а это происходит постоянно), он создает копию своего главного плана (репликация ДНК). Тут могут быть ошибки – опечатки (мутации), но обычно их ловят и исправляют специальные корректоры (ферменты репарации). Если всё ок – клетка делится пополам (митоз), и теперь у тебя два одинаковых завода вместо одного. Так устроено непрерывное воспроизведение клеток.

Но бывает, что план повреждается сильно, или корректоры не справляются. Тогда клетка либо самоуничтожается (апоптоз – тихое харакири, чтобы не портить жизнь другим), либо её убивает иммунитет (как полиция ловит преступников).

А вот если:

Сломался механизм самоубийства,
Иммунитет проспал,
А план вдруг приказал "расти без остановки!"

... то завод превращается в бешеную фабрику, которая бесконтрольно плодит себе подобных.

Резюме: пока все системы работают – клетки ведут себя прилично. Но если охрана (иммунитет), редакторы (репарация) и система самоуничтожения (апоптоз) дают сбой – начинается бардак. Клетки делятся бесконечно и бесконтрольно (их количество растет в геометрической прогрессии), они прячутся от иммунитета и живут своей жизнью, без согласования с организмом человека, при этом используя его ресурсы и отравляя его продуктами жизнедеятельности.

Механизм появления и размножения опухоли в организме

Почему возникает рак желудка ?

Хороший вопрос ! На самом деле рак - это лишь один из видов злокачественных опухолей. Но для нашего разговора - самый актуальный. Так вот рак - это когда весь каскад процессов по превращению в "бешеную фабрику" происходит в одном из видов тканей нашего организма - эпителиальной. Да, понимаю, не очень понятно. В общем эта ткань выполняет почти всегда покровную/выстилающую функцию. Представьте, как будто бы асфальт на дороге. И вот где чаще всего он страдает и повреждается, где чаще всего он нуждается в "заплатках", там и с большей частотой происходят процессы деления клеток, при этом шанс на поломки, в условиях, которые приводят к появлению этих "дыр" - он больше. В общем если грузовики "раздолбали" асфальт и продолжают ездить во время ремонта - ничего хорошего из этого не выйдет.

Резюме: рак в желудке возникает потому что у желудка есть слизистая оболочка - эпителий (Бинго !), которая подвергается постоянному агрессивному воздействию и постоянно восстанавливается за счет деления (!) клеток. Чем чаще деление в условиях постоянно действующих неблагоприятных факторов (кислота, еда, еще чего похуже), тем выше риск нарушений в процессе деления клеток, тем выше риск возникновения рака.

Стенка желудка — это многослойный (ладно, всего 4 слоя) "пирог" из разных тканей: слизистая, подслизистая, мышечная, серозная оболочка. Вернемся еще к ним, когда будем говорить о стадии заболевания. А сейчас надо запомнить, что первый слой "изнутри", то есть со стороны просвета желудка - это слизистая оболочка, которая представлена однослойным призматическим железистым эпителием. В общем забудьте все, кроме последнего слова.

Возникая в самом внутреннем слое желудка (в слизистой, которая выстлана эпителием), раковая опухоль будет увеличиваться в размерах и захватывать собой более глубокие слои (всего их 4, мы же помним ?). По мере проникновения в глубину этих слоев опухолевые клетки будут достигать кровеносные и лимфатические сосуды (трубочки по которым в желудок поступает соответственно кровь и лимфа - извините за очевидность) и тогда часть клеток от основной опухоли могут отщепляться и с током этих жидкостей перемещаться по организму. Некоторые из них погибают, некоторые...выживают.

Этот процесс называется метастазированием. В определенных местах (органы-мишени) эти клетки "оседают" и дают начало еще одной опухоли - она теперь будет называться метастазом или метастатический очагом.
Теперь в организме появляются дополнительные точки, в которых живут дополнительные "бешеные фабрики" по производству клеток, которые обладают теми же "неприятными" свойствами, как и первичная опухоль :(

Резюме: раковая опухоль как очаг возгорания в многоквартирном доме - возникая в одной из квартир, огонь быстро уничтожает сначала все, что есть внутри, а затем быстро перекидывается на соседей. При несвоевременном "обнаружении" и запоздалом начале его "тушения" можно наблюдать как полыхает весь "дом". И тогда уже становится неважным, что послужило источником возгорания.

И..что будет дальше ?

Выглядит пока не очень...
это вообще можно вылечить ?

...и да, и нет. Вы часто могли слышать фразы типа "Британские ученые открыли способ вылечить рак навсегда" или народное "рак вылечить невозможно".
К сожалению, или к счастью, наш мозг устроен так, что привык себе все объяснять, обобщать и упрощать. Говоря о раке в целом, надо понимать, что мы разговариваем об огромной ГРУППЕ заболеваний, в которую входит миллион миллиардов (!) вариантов этого заболевания... И такое разнообразие обусловлено различной комбинацией мутаций (поломок) в генах. Как и каждый человек представляет собой совершенно индивидуальный и неповторимый набор генов, так и все опухоли уникальны. Просто мы (ученые и врачи) пока что не умеем их различать между собой :(. Точнее...мы уже многое знаем, и понимаем как это устроено. Но что-то мне подсказывает, что мы находимся только на пороге этих знаний. Я глубоко уверен, что в ближайшем будущем технологии и прогресс позволят нам в рутинной практике называть "по имени и фамилии" каждую опухоль, а значит - подобрать индивидуальный протокол лечения для каждого (🙏).

Возможно самые внимательные из Вас смогли уловить логику: чтобы понимать как лечить рак желудка у конкретного человека надо "назвать эту опухоль по имени и фамилии", то есть уточнить про нее всю доступную (для текущего уровня знаний медицины) информацию.

Поэтому для того, чтобы действовать дальше онколог должен знать
(и это только про опухоль!):

Резюме: опухоль в желудке как серьезный бандит, прежде чем планировать спец.операцию против него - нужно собрать подробное досье. Без этого - как стрелять в слепую - промахнешься, спрячется и убежит, в итоге - проиграешь. Сначала — полная диагностика, потом — чёткий план.

И ключевое из этого досье - СТАДИЯ заболевания (!)

локализация в желудке
клиническая картина

стадия заболевания (!)

гистологический тип
молекулярно-генетический тип

Светлое будущее - это хорошо...
Что же делать сейчас ?

Давайте тогда уже про стадию !

Для того, чтобы установить стадию рака желудка применяется международная классификация TNM, которая понятна любому врачу в мире

Что в итоге..?

В итоге врач после проведения полной диагностики должен выставить персональный код (TNM) для опухоли у конкретного пациента, по которому и ставится клиническая СТАДИЯ заболевания. Это и будет ПЕРВЫМ (но не единственным !) фактором для выбора тактики лечения.

T₃N₂M₀

T_1bN₀M₀

Соответствие конкретного кода TNM определенной СТАДИИ заболевания можно узнать в специальной таблице, разработанной умными учеными на основании данных крупных и качественных исследований (статистика - штука серьезная!), в которых стадирование осуществляется на основании прогноза для жизни пациента с определенной стадией.

К чему это я все ?

А если конкретно, то...

Вспоминаем логику. Для того, чтобы знать как лечить рак желудка нужно установить клиническую стадию заболевания (на самом деле этого тоже недостаточно), а для того, чтобы это сделать нужно пройти комплексное обследование.

Вам нельзя есть 12 часов — желудок пуст, как зал кинотеатра утром в понедельник. Врач делает «волшебный спрей» — и вот твоё горло уже ничего не чувствует. Вы лежите на боку, держите во рту специальный загубник, а доктор аккуратно вводит тонкую гибкую трубку с камерой. Не больно, просто непривычно — как будто проглотили спагетти, но с миссией. Пока камера осматривает пищевод и желудок, Вы стараетесь дышать ровно и думать о чём-то приятном. Когда находят повод (язву, полип, опухоль) - врач-эндоскопист детально описывает то, что увидел (и даже фотографирует), а что самое главное - с помощью специальных щипцов берет крошечный кусочек ткани из области, которая вызвала у него подозрение. Это называется БИОПСИЯ. Материал отправляют врачу-морфологу на исследование - чтобы ответить насколько клетки "нормальные" и нет ли среди них "бешеной фабрики" (опухолевых клеток). Ждать ответа придется 5-6 дней.

Сначала кусочек подозрительной ткани, добытый на ФГДС отправляют в лабораторию. Там его заливают парафином, режут на тончайшие слои и красят разными реактивами. Далее врач-морфолог вглядывается в эти «фотороботы» клеток: если они кривые, уродливые и лезут куда не просят — значит, это опухоль. Ее изучают и определяют степень агрессивности/злокачественности.
Иногда могут проводить дополнительные уточняющие исследования: иммуногистохимическое (ИГХ) и молекулярно-генетическое (МГИ). Для этого проводят специальные реакции, в результате которых определяются либо рецепторы на опухоли, либо особенности особенности поломок в "генеральном плане" (ДНК). Тогда это может значимо повлиять на тактику лечения!

фиброгастродуоденоскопия + биопсия

гистологическое исследование + ИГХ + МГИ

ФГДС + биопсия + гистология - это начало истории

с которым (если дочитали до этого фрагмента), скорее всего, Вы или Ваш родственник уже столкнулись. С этого начинается диагноз. С этого начинается осознание и принятие, с этого начинается борьба с заболеванием. Двигаемся дальше - к основному и, порой, определяющему обследованию. Поэтому врачи всегда очень придираются к его качеству и часто просят выполнить его на конкретном оборудовании у определенного врача (а Вы думали - кэшбэки?).

Компьютерная томография – это как рентген, но в 4K. Вместо одного плоского кадра – сотни тончайших срезов, будто Вас аккуратно перелистали, как книгу. Сканер, урча, кружит вокруг, выписывая спирали и собирая данные – хоть сразу в 3D-принтер загружай, печатай свою анатомию на память (ученые кстати бьются над тем, чтобы органы новые "печатать"). Контраст – это как волшебный маркер. Ввели в вену – и вуаля: сосуды проявились, опухоли обозначились, а кровоток виден, как маршрут на GPS. Без него – просто серая картинка, а с ним – полноценный блокбастер про Ваш внутренний мир. Чтобы рассмотреть каждую складочку в желудке, его аккуратно расправляют водой или воздухом – он делается большим, важным, а самое главное - доступным к осмотру.
Онкологи – народ дотошный. Им нужно выполнить МСКТ "от макушки до копчика" (шея, грудная клетка, брюшная полость, малый таз), чтобы ни один подозрительный объект (помните еще мы ищем отдаленные метастазы ?) не затерялся.

компьютерная томография с контрастом

ФГДС + гистология + МСКТ - это база

TNM - ?

или 80% информации, после получения которой становится понятным персональный код TNM и приблизительный "сценарий" наших действий. Однако существуют и другие исследования, которые, порой, могут кардинально поменять стратегию лечения. Здесь в каждом конкретном случае спектр дополнительных обследований должен определять врач. Чтобы сильно не утомлять читателя я позволю себе перечислить их списком (а в скобках - мотивация их назначения):

Резюме: как Вы видите, спектр и комбинации обследований для уточнения кода TNM и определения тактики у конкретного пациента могут быть совершенно разнообразными. У всего есть своя логика и своя цель. И тут, на самом деле, трудится целая команда врачей-диагностов (лечение рака желудка - это коллективный труд, Вы даже не представляете насколько !). Общая задача на этом этапе (диагностический этап) - как можно скорее пройти качественные обследования и установить стадию болезни.

эндосонография или "эндоУЗИ" (уточнить критерии Т и N)
УЗИ лимфатических узлов шеи (уточнить критерий М)
УЗИ органов брюшной полости (уточнить критерий М)
МРТ малого таза, печени, головного мозга (уточнить критерий М при подозрении)
остеосцинтиграфия (уточнить критерий М при подозрении)
ПЭТ-КТ (уточнить критерий М при подозрении)
фиброколоноскопия (при определенном расположении опухоли)
рентгеноскопия с барием (определить границы опухоли и степень сужения просвета)
...

Все согласны, что операция или химиотерапия - это стресс для организма ?

...как например пробежать хотя бы полумарафон. Как думаете (при прочих равных) - молодой человек 40 лет без сопутствующих серьезных болезней или мужчина 76 лет с болезнями сердца и легких - у кого больше шансов взять дистанцию ?

...или еще пример. Операция или химиотерапия - это дальняя дорога на автомобиле. Вы - это автомобиль, врач - водитель. Прежде чем ехать из Москвы во Владивосток нужно провести комплексный тех.осмотр - двигатель, коробка, подвеска... А то еще выяснится, что пробег 75.000 км, а Вы и масло ни разу не меняли и ТО не проходили (читай: "я никогда к врачам не ходил(-а), ничего не болело". Адекватный водитель захочет знать, в каком состоянии автомобиль ? Может есть возможность что-то поменять/починить, чтобы снизить риск поломки ? Или вообще отказаться ехать, если шансы на удачу невелики ?

Итак...у нас есть TNM !

Давайте лечиться уже ! Да, понимаю Ваше желание начать уже поскорее. Если помните, я говорил, что код TNM - это один из факторов для принятия решения. Так вот теперь хочу озвучить традиционную фразу отечественной медицины: "мы лечим не болезнь, а больного".
О чем это? О том, что все люди разные. И состояние здоровья, возраст, "багаж болячек" к тому времени, как нашего пациента настигает новость о раке желудка - у всех разные !

Резюме: в общем для того, чтобы понимать в каком состоянии организм нашего пациента, какие нагрузки (вид лечения) он может переносить и с какими рисками могут случиться нежелательные события (осложнения) нужно провести комплексное обследование, которое будет направлено на выяснение его функционального статуса (то есть проверить в каком состоянии находятся все системы органов !)

ИТОГОВОЕ РЕЗЮМЕ

В результате первого комплексного обследования (№ 1) выясняем статус TNM (и тогда понимаем какую лечебную стратегию мы должны применять).
В результате второго комплексного обследования (№ 2) выясняем функциональный статус пациента (и тогда понимаем сможет ли наш конкретный пациент выдержать эту стратегию лечения и с какими рисками или придется ее менять на менее "агрессивную").

ЕСЛИ НАГЛЯДНО ВСЕ ИЗОБРАЗИТЬ В ОДНОЙ СХЕМЕ, ТО ЭТО ВЫГЛЯДИТ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ:

...И ДА, ВСЕ РЕШЕНИЯ О ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА ПРИНИМАЮТСЯ НЕ ОДНИМ ВРАЧОМ, А КОЛЛЕКТИВНО - НА ОНКОЛОГИЧЕСКОМ КОНСИЛИУМЕ

Если остались вопросы по этому разделу

Вы можете задать их либо онлайн (электронная почта, телемедицинская консультация), либо оффлайн (на очной консультации)

bilyalovil@yandex.ru

г. Москва, ул. Большая Пироговская, 6с1

«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»