Made on
Tilda
1. Первичный диагноз и неопределённость. Пациентке М., 49 лет, при обследовании по поводу дискомфорта в желудке был диагностирован рак. При первичном дообследовании отдалённых метастазов не нашли, что давало надежду на операцию. Однако во время диагностической лапароскопии были визуально обнаружены подозрительные очаги на сальнике. На основании этого был установлен диагноз «метастатический рак», и вместо операции была назначена химиотерапия.
2. Лечение и остаточные сомнения. Пациентка прошла 8 курсов химиотерапии. Лечение дало частичный эффект — опухоль и лимфоузлы уменьшились. Но данные контрольного ПЭТ-КТ всё ещё не позволяли однозначно исключить распространение болезни по брюшине (канцероматоз). Возможность радикального лечения оставалась под вопросом. И дальнейшая тактика был не определена.
3. Экспертная перепроверка, Обратившись в нашу клинику, пациентка прошла повторную диагностическую лапароскопию. Визуально сомнительные участки были не предположительно, а прицельно взяты на биопсию (3 образца) для точного гистологического анализа и иммуногистохимии (ИГХ). Результат стал переломным: данных за метастазы при плановом гистологическом исследовании не получено.
4. Изменение тактики и радикальное лечение, С учётом истории болезни для максимальной безопасности была проведена одна процедура PIPAC (внутрибрюшинная химиотерапия). После подтверждения отсутствия перитонеальных метастазов диагноз был изменён с «метастатического» на «местно-распространённый рак III стадии». Это открыло возможность для радикальной операции, в ходе которой удалось удалить опухоль с сохранением части желудка. Итоговая стадия после операции — IIB.
5. Результат и наблюдение, Пациентка была выписана на 7-е сутки. Период наблюдения составляет 1 год, без признаков рецидива и прогрессирования заболевания.
Почему эта история важна?
Этот клинический случай показывает, что:
1. Серьёзный сопутствующий диагноз. Пациент С., 64 года. При обследовании выявлено тяжёлое сердечно-сосудистое заболевание — выраженный стеноз аортального клапана. Кардиохирургами была запланирована операция по его протезированию.
На этапе предоперационной подготовки выполнена гастроскопия, где диагностирован хронический гипертрофический гастрит. На его фоне выявлены подозрительные участки изменённой слизистой желудка.
2. Диагностическая неопределённость
Выполнены множественные стандартные биопсии. Полученные результаты не позволяли ни подтвердить диагноз рака, ни полностью его исключить.
Таким образом, пациент оказался в ситуации двойного риска:
3. Экспертная диагностика — ключевой момент
В нашей клинике была проведена прицельная биопсия слизистой желудка под контролем эндоУЗИ.
Это позволило:
Этот момент стал принципиальным для выбора тактики лечения.
4. Продуманная поэтапная тактика
С учётом стадии опухоли и её гистологических характеристик было принято решение о хирургическом лечении.
Однако из-за высокого сердечно-сосудистого риска первым этапом выполнено:
Пациент переведён на пожизненный приём варфарина (препарат, который снижает свертываемость крови - высокий риск кровотечения).
5. Онкологическая операция несмотря на риски
Через 1 месяц после кардиохирургического вмешательства, несмотря на постоянную антикоагулянтную терапию, выполнена лапароскопическая гастрэктомия (через проколы).
По данным окончательной гистологии:
Почему эта история важна для других пациентов?
1. Первичные жалобы и выявление опухоли
Пациентка Ж., 74 лет, обследована по месту жительства по поводу дисфагии — затруднения при приёме твёрдой пищи.
При обследовании выявлен рак желудка с распространением на пищевод — кардиоэзофагеальный рак (Siewert III).
2. Этап уточнения стадии и начало лечения
В нашей клинике выполнена диагностическая лапароскопия, признаков отдалённого распространения не выявлено.
Установлена порт-система для проведения системной терапии.
Пациентке проведено 4 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме FLOT.
По данным МСКТ отмечен частичный ответ опухоли на лечение.
3. Планирование операции
С учётом локализации опухоли и ответа на химиотерапию принято решение о радикальном хирургическом лечении.
Планировалась гастрэктомия с резекцией дистального отдела пищевода малоинвазивным доступом.
4. Интраоперационное решение — расширение объёма вмешательства
Во время операции установлено, что опухоль распространяется на пищевод, а чёткую границу поражения определить невозможно.
В связи с этим принято решение о втором этапе вмешательства:
выполнен торакоскопический этап с формированием анастомоза в плевральной полости (операция типа Льюиса полностью через проколы).
5. Послеоперационный период
Послеоперационное течение прошло без осложнений.
Пациентка активизирована в ранние сроки и выписана на 8-е сутки после операции.
6. Итог лечения и наблюдение
По результатам послеоперационной гистологии получен полный морфологический ответ — опухолевые клетки не обнаружены.
Это означает, что химиотерапия полностью уничтожила опухоль, а операция обеспечила радикальное удаление зоны поражения.
После операции пациентка получила ещё 4 курса FLOT.
Период наблюдения составляет 1,5 года — данных за рецидив заболевания не получено.
Почему эта история важна для других пациентов?
Даже при распространении опухоли на пищевод возможно добиться полного уничтожения опухоли и долгосрочного контроля заболевания.
1. Первые симптомы и обследование
Пациент Б., 43 лет стал замечать выраженную слабость и быструю утомляемость при обычной физической нагрузке. Обратился к врачам и начал обследование.
По данным УЗИ обнаружена свободная жидкость в брюшной полости (асцит). Дополнительное обследование выявило опухоль в теле желудка и очаги по брюшине (канцероматоз), что соответствовало распространенному процессу.
2. Подтверждение диагноза и подготовка к лечению
В нашей клинике выполнена диагностическая лапароскопия — малоинвазивная операция через небольшие проколы.
Были взяты биопсии очагов брюшины и установлена порт-система для проведения химиотерапии.
По результатам гистологии подтвержден рак желудка IV стадии с поражением брюшины.
3. Персонализированный выбор терапии
Опухоль была дополнительно исследована (иммуногистохимия).
Выявлена HER2-neu-позитивность — это означает, что опухоль чувствительна к таргетному препарату трастузумабу.
Поэтому к стандартной химиотерапии была добавлена таргетная терапия. Проведено 6 курсов комбинированного лечения (химиотерапия + трастузумаб).
4. Оценка эффекта и локальное лечение брюшины
После лечения получен частичный ответ — опухолевые проявления уменьшились.
Выполнена повторная лапароскопия (релапароскопия) с проведением PIPAC — внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии.
Также повторно выполнена биопсия очагов брюшины для оценки ответа опухоли на лечение.
5. Морфологический ответ и продолжение терапии
При гистологическом исследовании опухолевые клетки в очагах брюшины не обнаружены — выявлен фиброз (рубцовые изменения после эффективного лечения).
Это свидетельствует о хорошем ответе на терапию.
Пациент продолжает получать таргетное лечение и курсы PIPAC для контроля заболевания. Удаление первичной опухоли на данном этапе не требуется.
6. Текущее состояние и качество жизни
На данный момент пациент находится под наблюдением и продолжает лечение.
Общее состояние удовлетворительное, качество жизни не ограничено: пациент активен, работает удаленно и ведет привычный образ жизни.
Почему эта история важна для других пациентов?
1. Первичное выявление заболевания
Пациент И., 54 года, обследован по поводу дискомфорта в эпигастрии.
При выполнении ФГДС выявлено подозрительное образование в теле желудка — язва/опухоль, требующая уточнения стадии и распространённости процесса.
2. Сложности диагностики из-за сопутствующих заболеваний
При дообследовании обнаружен тяжёлый мультифокальный атеросклероз:
Из-за почечной недостаточности было невозможно выполнить стандартную МСКТ с контрастированием — ключевое исследование для стадирования рака желудка.
3. Альтернативная стратегия стадирования
Для точной оценки распространённости заболевания использован комбинированный подход:
Это позволило определить стадию заболевания без риска ухудшения функции почек и принять обоснованное решение о тактике лечения.
4. Подготовка: сначала кардиохирургический этап
Учитывая выраженное поражение коронарных сосудов, пациенту первым этапом выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ) с протезированием трёх сосудов.
На мультидисциплинарном консилиуме принято решение:
выполнить радикальную операцию на желудке без предшествующей химиотерапии — с учётом тяжёлого коморбидного фона.
5. Радикальная операция в условиях высокого риска
Гастрэктомия выполнена без отмены кроверазжижающих препаратов, что потребовало особой хирургической тактики.
Применена реконструкция по типу Double tract:
Такой вариант особенно важен для пациентов с выраженной сопутствующей патологией и электролитными нарушениями.
6. Итог лечения
По результатам гистологического исследования установлен рак желудка I стадии.
В связи с ранней стадией заболевания дополнительная химиотерапия пациенту не потребовалась.основании визуальной оценки без гистологического подтверждения конкретных очагов, может и должен быть перепроверен. Экспертная оценка и прицельная биопсия способны кардинально изменить тактику, открыв путь к радикальному лечению там, где его, казалось, уже не существует.
Почему эта история важна?
Этот клинический случай демонстрирует, что даже при:
возможно проведение безопасного и радикального лечения рака желудка.
Индивидуальный подход, альтернативные методы стадирования и продуманная реконструкция позволяют добиться излечения даже у сложных коморбидных пациентов.