Рак желудка - руководство для всех или "объясните на пальцах"

Этот раздел предоставляет пациентам ясную и доступную информацию о раке желудка, поддерживая в трудные моменты и разряжая обстановку непринужденным юмором. Всем кому не подойдет этот стиль - тоже пойму, на сайте есть второй вариант, ближе к академическому. Wellcome !
Да, хочу научным языком и сложно !
II. Лечение. Стратегия.
Хирургическое лечение
Подробный рассказ об особенностях этого вида лечения, возможных рисках и образе жизни после.
Итак: всё зависит от кода TNM и функционального статуса
Давайте для начала представим, что мы суперздоровая нация и перенесем любые нагрузки в виде большой сложной операции или самой мощной схемы химиотерапии. Аксиома, как в геометрии.
Тогда мы смотрим только на TNM.
Химиотерапия
Схемы, препараты, длительность, как вводятся и какие могут быть неприятности. В общем, кратко и подробно одновременно.
Расскажите
Расскажите
Поехали

Самая благоприятная, но, к сожалению, для нашей страны самая редкая ситуация :(

Как это делается?
Через эндоскоп с миниатюрными инструментами врач:
  1. Маркирует опухоль (используя красители или электрохирургическую разметку).
  2. Приподнимает слизистую (вводя раствор под неё, чтобы создать безопасный буфер).
  3. Постепенно иссекает поражённую ткань специальным ножом, контролируя каждый миллиметр.
  4. Извлекает опухоль единым блоком для гистологии.
Преимущества:
  • Максимально бережное удаление с сохранением желудка.
  • Быстрое восстановление (госпитализация всего 3-5 дней).
  • Меньше осложнений по сравнению с хирургией.
Риски:
  • Технически сложно – требует высокой квалификации.
  • Возможны кровотечение или перфорация (но реже, чем при стандартной резекции).
  • Не подходит для запущенных случаев.
Эта операция (да, это операция! только делают ее не врачи-хирурги, а врачи-эндоскописты) называется эндоскопическая подслизистая диссекция
(или по-английски - Endoscopic Submucosal Dissection = ESD).
cT1aN0M0
Опухоль "поймали" в самом начале, она находится только в пределах первого (самого внутреннего) слоя - в слизистой оболочке (T1a). Метастазов в местных лимфатических узлах нет (N0), отдаленных метастазов никто тоже не увидел (M0). Есть еще дополнительные условия, при соблюдении которых можно удалить очаг при помощи эндоскопа - как выполнить гастроскопию, только в разы дольше и сложнее. Но это возможно !!
Эта операция выполняется под наркозом, после такого же тщательного комплексного обследования и уточнения функционального статуса пациента. Продолжаться она может от 3 до 5 часов (иногда дольше). Несмотря на отсутствие даже (!) разрезов и швов на брюшной стенке и кажущуюся "простоту" - это одно из самых технически сложных вмешательств в эндоскопии. Но если все-таки "все звезды сошлись" - то в итоге можно "удалить рак желудка навсегда и без разрезов". Звучит как рекламный слоган частной клиники. Но по сути - так и есть.
Резюме: эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) - это способ "срезать" внутренние слои (слизистую, подслизистую оболочку) желудка с опухолью при совпадении определенных обстоятельств. Если все прошло по плану, то шанс выздороветь от рака желудка близится к 99%. К сожалению, для нашей страны, это очень редкая история. Почему ? Ну если Вы воспитывались не в Японии, то скорее всего Т1aN0M0 - случайная находка во время гастроскопии по другому поводу... ну или Вы суперсознательный человек, выполняющий это исследование 1-2 раза в год. Что вряд ли.. (наш организм - это ж не машина, чтоб ему каждый год тех.осмотр делать, да еще и страховать, ОСАГО и КАСКО там всякие покупать !?).
Двигаемся дальше
Операция - дело серьезное! Тут в двух словах не расскажешь, поэтому этой теме будет посвящен целый раздел (я ж хирург все-таки!). Ну а пока скажу, что при раке желудка надо удалять его часть или весь желудок (зависит от расположения, размера и типа опухоли) со всеми окружающими лимфатическими узлами (это такие форпосты, которые первыми стоят на охране вокруг желудка, чтобы клетки не прорвались в организм, помните критерий N из TNM?)
Резюме: рак желудка — не приговор, если поймали его на этой стадии. Одна грамотная операция может решить всё. Да, придётся собраться: анализы, подготовка, сама операция и непростое восстановление. Но если слушать врачей и не сдаваться — шансы на полное излечение высоки. Будет тяжело? Да. Стоит того? Ещё как. Главное — не тянуть и действовать.
cT1bN0M0 (+ cT1aN0M0*)
Опухолевые клетки заняли 2-й рубеж (из 4-х, мы же помним ?) на своем пути и проникли в подслизистый слой (T1b), а там уже и первые сосудистые структуры - лимфатические и кровеносные сосуды, что позволяет распротраняться за пределы стенки желудка. Но мы выполнили МСКТ, эндоУЗИ и еще много чего - метастазов в местных лимфатических узлах нет (N0), отдаленных очагов тоже никто "не видит" (M0).
Ну что ж, если так - тут можно и операцию сразу делать.
Да, классическую операцию нужно делать и пациентам с cT1aN0M0, которым нельзя выполнить эндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD) по тем или иным причинам.
"Желудочное приключение: от скальпеля к новой жизни"

Сначала стандартный пакет "приятностей" – снова анализы, почистить кишечник, поголодать и душевная беседа с анестезиологом. В день икс тебя укладывают на каталку, вводят "волшебный коктейль" – и следующий момент ты уже приходишь в себя в реанимации с мыслью "ну, что там порезали?".
Первые сутки – лежишь как звезда: капельницы, датчики, и строгий запрет даже на воду. На второй день – пытаешься встать у кровати, а первый глоток жидкого бульона кажется шедевром молекулярной кухни. К третьему – уже героически ковыляешь по коридору с дренажами, как футуристичный киборг.


Если за неделю ничего плохого не произошло – получаешь билет домой. Там начинается квест "Новая диета": питание 6 раз в день порциями с наперсток, где паровая котлетка – это уже праздник. Первые пару месяцев организм ностальгирует по прошлой жизни, но постепенно смиряется.
Главный бонус – теперь ты эксперт по полезному питанию и можешь авторитетно заявлять, что "овсянка – это вам не просто каша". А через полгода, глядишь, и шашлык (совсем чуть-чуть!) может вернуться в жизнь – но это уже совсем другая история.
Целый раздел про операции
Усложняем ситуацию
Резюме: комбинированное лечение при раке желудка этих стадий – это как многоходовочка в шахматах, где просто удалить опухоль – это проиграть на втором ходу. Сначала химиотерапия бьёт по опухоли, как артподготовка – уменьшает её, делает операцию возможной и повышает шансы на R0 (то есть "вырезали всё, что нужно" - про это потом поговорим). Потом хирург врывается, как спецназ, и убирает основную угрозу. Но враг коварен – где-то могли затаиться отдельные выжившие клетки. Поэтому финальный курс химии – это зачистка территории, чтобы не оставить раку ни единого шанса на реванш. Такой подход не просто улучшает выживаемость – он даёт реальный шанс на победу там, где раньше медицина лишь разводила руками.
cT2,3,4 N0,1,2,3 M0
Как мы видим в эту группу могут попадать достаточно разные по стадии TNM пациенты. А объединены они и рассматриваются вместе потому, что опухоль приобрела "местно-распространенный" характер (то есть "проросла" уже через 3, а то и 4 слоя стенки желудка (T2, Т3 или даже Т4) и с большой долей вероятности уже есть поражение местных лимфатических узлов (N+), но при этом отдаленных очагов опять-таки нет (M0).
В данном случае применяется так называемое комбинированное лечение, когда используется не только 1 вид лечения (например только операция или только химиотерапия), а их комбинация. По данным умных ученых, наибольший выигрыш пациент с этими стадиями может получить при прохождении следующего пути:


Подробно про химиотерапию
Подробно про хирургию

1. Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия

(4 курса схемы FLOT, ~8–12 недель)

Цель:
  • Уменьшение размера опухоли и регионарных метастазов.
  • Уничтожение микрометастазов.
  • Повышение вероятности радикальной (R0) резекции.
Промежуточная оценка:
  • После 4 циклов выполняется МСКТ и ФГДС для оценки ответа.
  • Если опухоль регрессирует или стабильна – есть смысл в операции
  • При прогрессировании – рассмотрение альтернативных схем
Перерыв перед операцией:
  • Обычно 4-6 недель после последнего введения химиотерапии (для восстановления крови и снижения токсичности).


2. Хирургическое лечение

(гастрэктомия или резекция, D2-лимфодиссекция,

2-4 недели)


Цель:
  • Полное удаление опухоли с негативными краями резекции (R0).
  • Удаление пораженных лимфоузлов (стандарт – D2-лимфодиссекция).
Послеоперационный период:
  • Гистологическое исследование удаленной опухоли (оценка степени регрессии по Becker или Mandard).
  • Восстановление 4–6 недель перед возобновлением химиотерапии.

3. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия

(4 курса схемы FLOT, ~8–12 недель)

Сроки:
  • Начинается через 6–8 недель после операции (при отсутствии осложнений).
Цель:
  • Уничтожение оставшихся опухолевых клеток.
  • Снижение риска рецидива.
Коррекция лечения:
  • При плохой переносимости дозы могут быть снижены.
  • При высоком риске рецидива (например, остаточная опухоль или множественные пораженные лимфоузлы) может рассматриваться лучевая терапия.
Тяжелый случай
cT1-4N0-3M1
Опухоль в желудке захватила уже 2, 3 или даже 4 слоя (T1-4), а региональные лимфатические узлы, вероятнее всего, тоже уже с отсевами (N+), но все это уже не имеет никакого значения, потому что при обследовании были обнаружены вторичные опухолевые очаги (например, в печени, или в легких) и тогда самая волнительная буква в TNM приобретает индекс "1" (M1). Да-да, это ситуация, когда врачи должны сообщать пациентам ту самую страшную фразу "У Вас IV стадия...".

4 стадия рака желудка – как жизнь в осаждённой крепости.


Ты не сдаёшься, но понимаешь – враг уже внутри. У кого-то это тихие диверсанты, которые только начали портить коммуникации (метастазы в лимфоузлах). У кого-то – полноценный штурм с артиллерией (печень, лёгкие, брюшина). А кто-то вообще живёт в режиме «партизанской войны» – вроде бы и болит не сильно, но каждый день – неожиданность. Какие есть опции ?
Химиотерапия - это как контратака. Может отбросить врага на пару кварталов и подарить драгоценное время, а может лишь ненадолго прижать. Но даже если не победит – даст передышку, чтобы перегруппироваться.
Таргетная терапия - снайперская винтовка с точными выстрелами по целям, но только если у этих целей есть особые маячки (рецепторы), по которым можно распознать в них врага.
Иммунотерапия - способ помочь "прикрыть спину" имунным клеткам-киллерам и не дать врагам их обезвредить раньше времени.
Поддерживающая терапия - это как крепкие стены и запасы провизии. Обезболивающие, питание, капельницы – без них крепость падёт быстро.


Оперировать ? Только при осложнении опухолевого процесса - (когда нельзя обойтись без операции). Если опухоль закрыла просвет желудка и пища не попадает в кишечник, если открылось кровотечение и никак не останавливается - тогда вопрос жизни и смерти "здесь и сейчас". Не стратегическая победа, но шанс продержаться ещё немного.Главное, что хочется сказать – тут нет единого сценария. Кто-то сгорает за месяцы, кто-то годами держит оборону. Всё зависит от того, какой у тебя «гарнизон» (общее состояние), «вооружение» (лечение) и «удача» (биология опухоли).Так что четвёртая стадия РЖ – это не «конец истории», а сложный уровень, где правила диктует сама болезнь.
Но играть всё равно можно – просто ходы другие.
ИТОГОВОЕ РЕЗЮМЕ

На ранней стадии - операция и оптимистичный прогноз, на промежуточных - "химия-хирургия-химия", затем наблюдаем - может победа, а может временное "перемирие" (ремиссия), на поздней - индивидуальный подбор методов борьбы, выигрыш в которой измеряется месяцами.

онкологический консилиум
ДЛЯ УДОБСТВА В СХЕМЕ:

...И ДА, ПЛОХОЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС) МОЖЕТ БЫТЬ ПРИЧИНОЙ ОТКАЗА В ПРОВЕДЕНИИ НЕОБХОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ, ДАЖЕ ЕСЛИ КОД TNM ПОЗВОЛЯЕТ

Если остались вопросы по этому разделу
Вы можете задать их либо онлайн (электронная почта, телемедицинская консультация), либо оффлайн (на очной консультации)

bilyalovil@yandex.ru
г. Москва, ул. Большая Пироговская, 6с1
«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»
Made on
Tilda