II. Лечение. Хирургия.

• «Масло и Техжидкости»: Полный спектр анализов крови (общий, биохимия, свертываемость, гормоны щитовидки если нужно, инфекции). Узнаем, не загустело ли масло (анемия), все ли присадки в норме (электролиты), не течет ли где (свертываемость).
• «Двигатель» (Сердце): ЭКГ (электрокардиограмма) – быстрая «прослушка» мотора. УЗИ сердца (ЭхоКГ) – заглянем внутрь, оценим мощность насосов (клапаны) и КПД (фракция выброса).
• «Система Зажигания» (Легкие): ФВД (функция внешнего дыхания) – проверим, хорошо ли «заводится» и тянет под нагрузкой. Рентген или КТ грудной клетки – посмотрим, нет ли «засоров» в выхлопной системе (легкие, плевра).
• «Тормозная Система» (Сосуды): УЗИ вен и артерий ног – убедимся, что «тормозные шланги» не забиты и не протекают (риск тромбозов!).
• «Общий Осмотр Мастера»: Вас посмотрит терапевт (главный механик) и кардиолог (спец по двигателям). А главный «инженер по сложным условиям» – анестезиолог – оценит, как ваше авто перенесет сам процесс «перегона» (наркоз).

• Для «Двигателя»: Холтер-монитор ЭКГ (снимаем «показания» мотора сутки напролет). Нагрузочные тесты («тест-драйв» на беговой дорожке или велоэргометре – как сердце ведет себя под горку). УЗИ сердца с нагрузкой (допинг-тест для насосов!). Сцинтиграфия миокарда («просветка» на предмет «забитых трубок»). И даже коронарография – когда нужно заглянуть в самые «топливопроводы» сердца.
• Для «Электрики» (Мозг/Нервы): Если есть «глюки навигации» (головокружения) – подключим невролога (электрика). Он может назначить УЗИ сосудов шеи («проверка проводки»), МРТ или КТ головного мозга («диагностика бортового компьютера»).
• И так далее: Для каждой найденной «поломки» (хроническая болезнь почек, диабет, проблемы с печенью) – свой набор «диагностических ключей» от профильного специалиста.

• Общее состояние «машины»: Какие «узлы» требуют особого внимания?
• Прогноз на «поездку»: Какие риски «перегрева», «поломки в пути» (осложнения) наиболее вероятны? Насколько они критичны?
• «Запас прочности»: Какую «нагрузку» (длительность наркоза, объем операции) авто может выдержать?
• «Тюнинг перед стартом»: Что нужно срочно «подтянуть», «долить» или «настроить» (коррекция давления, сахара, анемии, лечение инфекции) перед тем, как выезжать?

• Где она засела? (Локализация)
• Насколько она большая и агрессивная? (Размер, стадия, тип по гистологии, тип роста)
• Как близко она подобралась к "важным точкам"? (например, распространяется на двенадцатиперстную кишку или важные сосуды).

Если сильно упрощать, то: опухоль может находиться в верхней трети (№1), нижней трети (№2) или средней трети (№3) желудка. Иногда она может распространяться на несколько отделов. Поэтому и операции, которые можно выполнить будут называться проксимальная резекция (№1), дистальная резекция (№2) или гастрэктомия (№3). Дело в том, что для того, чтобы уменьшить риск остающихся "плохих" клеток по линии удаления ("хирургический край резекции") требуется отступить от границы опухоли до 5-7 см в каждую сторону (это называется "клиренс"). Вот каждый раз перед хирургом и стоит дилемма между сохранением части желудка и уверенностью в достижении "чистого" края резекции (R0, об этом позднее).

(в хирургии это называется "Резекционный этап")

(в хирургии это называется "Реконструктивный этап")

• Что это: Хирург делает один аккуратный, но достаточно большой разрез на животе – как если бы вы сняли заднюю крышку с часов или корпус системного блока. "Крышка" открыта – все механизмы прямо перед глазами.

• Техника: Руки хирурга работают напрямую, с обычными инструментами (скальпель, ножницы, зажимы). Видит он своими глазами, чувствует ткани пальцами.

• Лимфоузлы – это "форпосты" на путях распространения рака. Чем больше опухоль и чем глубже она проросла в слои стенки желудка (помните критерий Т ?), тем больше вероятность, что "плохие" клетки могли уже "сбежать" и "захватить" ближайшие узлы. Удаление этих узлов (лимфодиссекция) – ключ к предотвращению возврата болезни. В начале века это доказали японские ученые-хирурги, результаты лечения рака желудка у которых считаются эталонными для всего мира.
• Жировая клетчатка вокруг сосудов тоже может содержать раковые клетки или пораженные лимфоузлы. Ее удаляют для максимальной чистоты операции - автоматически ("единым блоком" как мы говорим) вместе лимфатическими узлами.
• Объем лимфодиссекции (сколько узлов убирают) тоже зависит от стадии и типа опухоли, но стандарт - D2 (удаление основных групп узлов вокруг желудка и вдоль крупных сосудов) считается оптимальным для радикальности.

• Меньше боли после операции.
• Меньше проблем с заживлением самих разрезов (раневые инфекции, грыжи и т.д.).
• Быстрее восстановление: раньше встаете, раньше едите, раньше домой.

1. Классическая "открытая" операция – не хуже! Она часто необходима и спасительна в сложных случаях, давая хирургу лучший контроль. Ее результаты тоже отличные.
2. Робот – это не "супер-лапароскопия". Это удобный инструмент для хирурга, позволяющий ему делать сложные маневры с большей легкостью и точностью в 3D. Но результат (удаление опухоли и ваше восстановление) будет таким же, как и при качественной лапароскопии без робота.

• Что это: похоже на лапароскопию – тоже несколько маленьких лючков. Но инструменты держат не руки хирурга напрямую, а роботизированные "руки". Сам хирург сидит у специальной консоли в нескольких шагах от пациента.
• Техника: Хирург смотрит в очки с 3D-изображением (как в кинотеатре IMAX!) живота пациента. Он берет джойстики-манипуляторы на консоли. Его движения очень точно передаются на робо-руки внутри живота. Робот – это продвинутый инструмент в руках хирурга, а не самостоятельный "доктор".

• Сверхточность и ловкость: робо-руки не дрожат, могут поворачиваться в суставах гораздо свободнее, чем обычные лапароскопические инструменты (почти как запястье человека!). Это удобно в тесных местах и при сложных "соединениях проводов" (реконструкции).
• Потрясающее 3D-зрение: хирург видит глубину и объем, как будто заглядывает внутрь своими глазами, но с увеличением.
• Для пациента плюсы те же, что у лапароскопии: маленькие дырочки = меньше боли, быстрее восстановление.

• Это НЕ волшебный робот-хирург! Это очень крутой инструмент, который хирург использует для большей точности. Успех операции зависит на 100% от навыков и опыта хирурга.
• Онко-адекватность и безопасность – такие же, как у хорошей лапароскопии. Робот не делает операцию "чище" или "надежнее" сам по себе. Он просто дает хирургу более удобные и точные "пальцы" и "глаза" в некоторых ситуациях.

• Что это: вместо того, чтобы открывать "крышку" для полного доступа к "механизму", хирург делает несколько маленьких отверстий (0.5-1 см) – как технические лючки на корпусе. Через них вводятся специальные инструменты-манипуляторы (тонкие, как палочки) и видеокамера с фонариком (лапароскоп).
• Техника: хирург смотрит не прямо в живот, а на экран монитора (как на видеокамеру заднего вида в машине, но очень качественную!). Он управляет инструментами-манипуляторами своими руками, но снаружи. Чтобы было место работать, живот немного надувают безвредным газом (как воздушный шарик), создавая рабочую полость. Весь "ремонт" идет через эти лючки под видеоконтролем.

• Требует высочайшего мастерства и специальной подготовки хирурга. Управлять инструментами через лючки, глядя на экран – это как чинить часы пинцетом через узкую трубку, глядя в камеру. Сложно!
• Подходит не для всех "поломок": Если "механизм" очень сложный (огромная опухоль, много рубцов от прошлых операций) или "поломка" в очень неудобном месте, "лючков" может не хватить. Иногда во время операции приходится переходить на "открытие крышки".

• Меньше травмы "корпуса". Маленькие дырочки = значительно меньше боли после операции, быстрее заживают, меньше риска проблем с "крышкой" (раневых осложнений). Вы быстрее встаете и возвращаетесь к жизни.

• Отличный обзор (на экране). Камера дает увеличение, хирург видит мелкие детали лучше, чем невооруженным глазом! Онкологическая адекватность (удалить всё плохое целиком) при этом методе – такая же высокая, как при открытой операции, если ее выполняет опытный мастер.

Какие бывают осложнения (коротко и по делу):

• Замедленная работа кишечника (парез): кишечник "ленится" после операции. Лечится терпением, иногда зондом и лекарствами.
• Проблемы с легкими (пневмония): чаще у ослабленных. Напоминаем: дышите глубже и двигайтесь – это лучшая профилактика!
• Кровотечение: редко, но требует быстрой реакции. Мы мониторим и готовы.
• Инфекция в ране: лечится перевязками и, редко, антибиотиками.

Ключевой риск, который волнует хирургов больше всего: несостоятельность анастомоза.

• Что это? Анастомоз – это искусственное соединение, которое хирург создает между оставшейся частью желудка/пищеводом и кишкой (или двух частей кишки). Несостоятельность – значит, это соединение временно "протекает". Содержимое может попадать не туда, куда нужно. А именно - в стерильную (!) брюшную полость.
• Почему это серьезно? Это требует быстрой реакции команды. При промедлении - сценарий может оказаться трагичным.
• Почему это может случиться? Чаще всего – из-за микронарушений кровоснабжения в зоне шва (сосудик не дотянул, ткань чуть недополучила кислорода) или избыточного натяжения соединения, или...просто потому что. Как бы грубо и странно это не звучало, но установить конкретную причину несостоятельности обычно не представляется возможным. Это коварные микро-факторы, которые находятся вне поля объективного контроля современной медицины.

Как же быть ?

• Внимательнейший мониторинг: Вас будут пристально наблюдать: температура, пульс, анализы крови, состояние дренажей (трубочек в животе) – это наши главные "датчики утечки".
• Современная диагностика: при малейшем подозрении – УЗИ, КТ с контрастом, чтобы точно понять, есть ли проблема и где.
• Четкие протоколы: лечение зависит от ситуации. Часто удается обойтись БЕЗ повторной большой операции! Для этого используют антибиотики, временное полное питание через вену или зонд мимо проблемного места, установку специального дренажа (под контролем УЗИ/КТ) прямо к месту "протечки", чтобы отвести содержимое и дать месту зажить.
• Повторная операция: нужна только в самых серьезных случаях, чтобы устранить проблему напрямую.

Почему так происходит? Факторы вне нашего контроля:

• Ваша уникальная "внутренняя архитектура": расположение сосудов, прочность тканей, наличие незаметных спаек – все индивидуально.
• Сопутствующие "болячки": диабет, проблемы с сосудами, курение в прошлом – все это может влиять на процессы заживления.
• Сложность самой "работы": объем операции (удаление нескольких органов, большого количества лимфоузлов) сам по себе повышает вероятность сбоев в восстановлении.
• Биология – не математика: иногда ткани просто заживают не так идеально, как нам всем хотелось бы, несмотря на идеальную технику шва.