создано на основе актуальных клинических рекомендаций

Рак желудка

Краткая и сжатая информация обо всех аспектах этого заболевания для тех, кто знает базу

Ключевые сокращения и понятия:

R0 — радикальная операция (опухоль удалена полностью в пределах здоровых тканей).
R1/R2 — нерадикальная операция (микро-/макроскопически опухоль осталась).
D1, D2, D3 — объем удаления лимфоузлов (стандарт — D2).
ECOG — оценка общего состояния пациента (0-5 баллов).
CPS — комбинированный показатель позитивности PD-L1.
MSI-H/dMMR — микросателлитная нестабильность/дефицит репарации неспаренных оснований.
ОВ — общая выживаемость.
ВБП — выживаемость без прогрессирования.

Основные принципы

Стратегия лечения определяется стадией заболевания (TNM, глубина инвазии, поражение лимфоузлов, отдаленные метастазы) и общим состоянием пациента (ECOG)
Мультидисциплинарный консилиум — обязательный этап для выбора тактики
Молекулярно-генетическое тестирование (HER2, MSI/dMMR, PD-L1) критически важно для определения возможности таргетной и иммунотерапии

Стадирование и диагностика

Основа стадирования — классификация TNM (8-е изд. AJCC/UICC). Ключевые параметры: глубина инвазии (T), количество пораженных регионарных лимфоузлов (N, для pN обязательно исследование ≥16 узлов), наличие отдаленных метастазов (M1).

Минимальный обязательный объем обследования для планирования лечения:

ЭГДС с множественной биопсией и гистологическим заключением (с указанием типа аденокарциномы, степени дифференцировки, наличия перстневидных клеток, инвазии сосудов/нервов).
КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием.
Для стадий IB-III — диагностическая лапароскопия с цитологией смывов с брюшины (выявление перитонеальной диссеминации меняет стадию на M1).
Обязательное молекулярное тестирование при метастатической/местно-распространенной болезни: статус HER2, MSI/dMMR, PD-L1 (CPS).

" С целью экономии времени и создания преемственности всего цикла лечения советую проходить обследования в том учреждении, где в дальнейшем планируете и само лечение."

Ильдар Билялов

Врач-хирург-онколог, автор этого ресурса

Тактика лечения в зависимости от стадии

2.1. «Ранний» рак (cTis-T1aN0M0)

Эндоскопическая резекция (EMR/ESD) — метод выбора при строгих критериях: инвазия только в слизистую (T1a), высоко-/умеренно-дифференцированная опухоль ≤2 см, тип роста 0-I, IIa-b.
При несоответствии критериям ESD/ESD или при T1b — хирургическое лечение:
Объем операции: дистальная/проксимальная резекция или гастрэктомия.
Объем лимфодиссекции: D1+ (удаление перигастральных узлов + узлы вдоль левой желудочной, общей печеночной артерий и чревного ствола).

2.2. Локализованный и местно-распространенный резектабельный рак (cT≥2 или cT1bN+; стадии IB-III, M0)

Стандарт лечения — периоперационная химиотерапия.

Режим выбора: FLOT (доцетаксел, оксалиплатин, фторурацил, лейковорин). Проводится 4 курса до и 4 курса после операции.
Альтернативные режимы (при противопоказаниях к FLOT): FOLFOX или XELOX (CAPOX).
Последовательность: Химиотерапия (4 курса) → Хирургическое лечение → Химиотерапия (4 курса).
Хирургический этап:
Объем операции: дистальная/проксимальная резекция или гастрэктомия (при диффузном росте, тотальном поражении, типа "linitis plastica").
Объем лимфодиссекции: D2 — золотой стандарт (удаление узлов 1-го и 2-го порядка). Спленэктомия и резекция хвоста поджелудочной — только при прямом прорастании опухоли.
Адъювантная терапия (если лечение начато с операции):
Показана при pT4aN0, pN+ или pT3N0 с неблагоприятными факторами.
Режим: XELOX (CAPOX) в течение 6 месяцев.

2.3. Местно-нерезектабельный или метастатический рак (M1)

Основной метод — системная лекарственная терапия.
Выбор 1-й линии зависит от статуса HER2 и состояния пациента:

HER2-позитивный (HER2 3+ или 2+/FISH+):
Трастузумаб + ХТ (XELOX, XP, FOLFOX, FOLFIRI). Трастузумаб продолжается в монорежиме до прогрессирования после завершения курса ХТ.
HER2-негативный:
Двойные комбинации: FOLFOX, XELOX, XP, FOLFIRI — стандарт для большинства пациентов.
Трехкомпонентные режимы (FLOT, DCF, FOLFIRINOX): для пациентов ECOG 0-1 без тяжелой сопутствующей патологии.
При MSI-H/dMMR опухолях рассмотреть иммунотерапию пембролизумабом уже во 2-й линии или ранее.

2-я и последующие линии терапии:

Рамуцирумаб + паклитаксел — стандарт 2-й линии.
Альтернативы: монотерапия иринотеканом, доцетакселом, паклитакселом; комбинация рамуцирумаба с FOLFIRI или иринотеканом.
Иммунотерапия в 3-й линии и далее:
Ниволумаб — показан независимо от статуса PD-L1.
Пембролизумаб — при PD-L1 CPS ≥1.

2.4. Паллиативная помощь и лечение осложнений

Опухолевый стеноз: установка саморасправляющихся стентов, паллиативная гастроеюностомия.
Кровотечение: эндоскопический гемостаз, паллиативная лучевая терапия, операция по жизненным показаниям.
Болевой синдром: следуют трехступенчатой схеме обезболивания ВОЗ.
Нутритивная поддержка: обязательный компонент на всех этапах. Оценка по шкале NRS-2002, при дефиците — энтеральное/парентеральное питание.

"При выборе учреждения и врача необходимо задавать правильные вопросы: "сколько таких пациентов в год проходят у вас лечение?" и "какая статистика учреждения и врача по осложнениям?" и только потом "какими техническими и организационными ресурсами обладает учреждение (оборудование, реанимация, эндоскопическая, рентген-эндоваскулярная служба и т.д.)"

Ильдар Билялов

Врач-хирург-онколог, автор этого ресурса

Реабилитация и наблюдение

Предреабилитация (до лечения): коррекция питания, физическая подготовка (ЛФК), психологическая поддержка, отказ от курения/алкоголя.
Послеоперационное восстановление: следование принципам ERAS (Fast-track): ранняя активизация, раннее энтеральное питание, мультимодальное обезболивание.
Диспансерное наблюдение после радикального лечения:
1-2 год: осмотр каждые 3-6 мес., ЭГДС по показаниям.
3-5 год: осмотр каждые 6-12 мес.
После 5 лет: ежегодно.
КТ/УЗИ — при появлении симптомов или по клиническим показаниям.

"Быстрое восстановление и возвращение к привычной жизни крайне важно как для психологического состояния пациента, так и для эффективной борьбы с самим заболеванием. Четкие контрольные точки наблюдения позволяют вовремя реагировать на появление признаков возврата болезни"

Ильдар Билялов

Врач-хирург-онколог, автор этого ресурса

Если остались вопросы по этому разделу

Вы можете задать их либо онлайн (электронная почта, телемедицинская консультация), либо оффлайн (на очной консультации)

bilyalovil@yandex.ru

г. Москва, ул. Большая Пироговская, 6с1

«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»